冬季说呼吸系统疾病及治疗
2011-01-10
―――写在世界慢性阻塞性肺病（COPD）日之际
赵琳
世界卫生组织已将每年的12月11日定为世界COPD日，旨在唤起人们对这种疾病的重视。 就我国COPD的情况而言，根据国家卫生部有关统计资料表明，我国呼吸系统疾病患病率约在6.94% 左右，即全国每年有8000多万人患有呼吸系统疾病。在疾病构成上，急性鼻咽炎、流行性感冒、扁桃体气管炎、慢性支气管炎这四大常见病占整个呼吸系统疾病的80% 左右。而从年龄上看，一老一少正是呼吸系统疾病的高发年龄段。冬季则是呼吸系统疾病的高发季节。
病因学研究证实，呼吸系统疾病的增加与空气污染、吸烟密切相关。吸烟是小环境的主要污染源，与慢性支气管炎和肺癌关切。1994年世界卫生组织提出吸烟是世界上引起死亡的最大“瘟疫”，吸烟者比不吸烟者早死20年。如按目前吸烟情况继续下去，到2025年，世界每年因吸烟而致死人数将达1000万，为目前死亡率的3倍，其中我国占200万人。现在我国烟草总消耗量居世界首位，青年人吸烟明显增多，未来20年中，因吸烟而死亡者将会急剧增多。
慢性阻塞性肺病（COPD）和哮喘均是呼吸系统最常见疾病，且同属于慢性气道性疾病。各地哮喘的患病率因气候环境、生活条件、职业等因素的不同而有差异。我国哮喘患病率经局部地区调查，约为0.5% ~2.0% ，也有报道高达5.29% ，其中以青壮年和儿童居多。哮喘可发生在任何年龄，成人男女发病率大致相仿。约20% 患者具有喘息病家族史，而2% 是由职业性因素引起。
与其它慢性疾病相比，在全球范围COPD的共性是危害大、确诊晚、疗效差。最近几十年来，不少国家COPD的发病率不断增加。以美国为例，从1965年~1998年的30年间，冠心病、高血压卒中死亡率分别下降59% 和64% ，而COPD却增加163% 。在我国，还没有近期对COPD全国性的流行病学调查，据三个地区（辽宁、湖北、北京）流行病学初步调查结果，在15岁以上人群中，COPD的患病率为3% ，据2003年广州呼吸研究所会同世界卫生组织专家合作调查的结果，仅广东地区慢性阻塞性肺病的发病率就达9% ，男性发病率更是达到13% ，远远超出此前的估计和预测，接近甚至超过我国北方地区平均10% 的发病率。COPD造成的社会和经济负担是惊人的，在美国1993年因COPD造成的年经济负担约为239亿美元。除了经济负担外，疾病造成患者生活自理能力丧失及社会负担是很难计算的。因此，不少国家包括中国已将COPD作为慢性疾病防治中的重点项目。
目前哮喘和COPD高发病率已经引起各界的重视，对这些疾病的治疗也日益提到日程上来。
近十年来，关于这两大类疾病：哮喘和COPD研究获得了长足的进步，无论是发病机理研究还是药物治疗方面都有崭新的概念。WHO已将每年5月4日确定为世界哮喘日，哮喘和COPD这两种疾病同属于气道性疾病，关于这两个疾病，世界范围均已形成规范化治疗和预防，但在我们国家，真正有效、按照规范化治疗的病人还是极少部分，因此，正确认识、早期预防、合理用药显得尤为重要。
针对哮喘发病机制复杂致疗效不确定性和全球发病率逐步增高的趋势；为了对临床形成指导，减少不规范治疗以及更好地减少哮喘的发生发展，减轻病人痛苦，降低医疗费用，1993年由联合国世界卫生组织（WHO）和美国国家卫生院（NIH）共同组织，成立了由17个国家23名专家组成的“全球哮喘防治创议委员会”，发表了NHLBI／NIHExpertPanelReport（专家组报告，EPR）；在总结一些国家哮喘防治经验（特别是英国和美国）的基础上，于1995年撰写并发表了《全球哮喘防治战略指南》WHO／NIHGlobalstrategy（GINA）；2002年出版了新的全球哮喘防治战略指南（《GINAUPDATE2002》）。我国在1997年《支气管哮喘指南》基础上结合新版《GINA》于2003年出台了新版《支气管哮喘指南》。
2001年，由美国国家心肺研究所（NHLBL）和WHO共同设计着手制定《C0PD全球创议》(GOLD)，我国也于2001年8月正式发表了《中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，它是规范我国COPD诊治和与国际接轨的一份重要文献。
由于哮喘发病机制复杂，现有激素类抗炎药仍然有疗效不确切、激素副作用等，在某种程度上给病人带来更多的困扰，医、药学界一直在研究控制哮喘发病机制的其它途径，比如通过炎症介质拮抗作用等，目前研究已获得一定的成果，并且已有产品在临床使用并获得认可，比如正大天晴新推出的“畅诺”（塞曲司特），为国家二类新药，是血栓素A2受体拮抗剂，属于非激素类抗炎药，用于支气管哮喘的治疗。该药1996年首次在日本上市，目前已经成为日本治疗哮喘的主流用药之一。每天一次服用，通过抑制各种介质（如血栓素A2，白三烯D4，血小板活化因子等）引起的支气管收缩反应等，降低气道高反应性，改善支气管哮喘患者的肺功能，同时可以有效降低哮喘的咳嗽咳痰症状，和激素联用可以降低激素用药量，减少呼吸系统不良事件的发生，减少哮喘恶化和复发的可能。
“噻托溴铵”是个具有划时代意义的产品，2002年底在国外上市，2004年1月30日获得美国FDA正式批准，到目前为止已获得超过70个国家的许可。噻托溴铵有更加先进的作用机制：选择性的与乙酰胆碱竞争结合气道平滑肌上的M1、M3受体而发挥作用。它与现有COPD的一线用药相比具有非常明显的优势：（1）药效强度更强，是异丙托溴铵的3倍左右。（2）改善肺功能更加明确：相较于抗胆碱药异丙托溴胺和长效β2受体激动剂沙美特罗而言。（3）是目前唯一一个经FDA批准用于COPD一天一次吸入治疗COPD并且能改善肺功能的抗胆碱药。目前，江苏正大天晴药业为国内首家引进该药的企业，正在进行临床试验，预计2006年在国内上市。
咳嗽是呼吸系统疾病的主要症状之一，它是机体的一种保护性反射动作，借助咳嗽可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外。但是，频繁而剧烈的咳嗽，可影响休息与睡眠，危害身体健康，失去其保护性意义。甚至加速疾病的发展，并有可能产生其它并发症如：肺气肿、支气管扩张及肺源性心脏病等。因此适当地应用镇咳药，是对症治疗的重要手段。合理应用镇咳药不仅可以减轻病人的痛苦，并可防止并发症的发生和原发疾病的进一步恶化，有较大的临床价值。
目前临床镇咳药的药理作用机理来看，镇咳药主要分为中枢性和外周性两类。中枢性镇咳药：直接抑制大脑咳嗽中枢产生镇咳效应，该类药是目前临床常用的镇咳药，它们的镇咳作用强，疗效可靠，但往往具有成瘾性。外周性镇咳药：凡通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经、传出神经和效应器中任何环节而发挥镇咳作用者，均在此例。由于该类药不通过抑制中枢神经发挥作用，副作用较少，不会引起临床的药物依赖性和成瘾性，深受临床的欢迎。左羟丙哌嗪就是非成瘾性末梢性镇咳药，属于手性药物，1988年在意大利首次获准上市，镇咳作用强，效果与可待因相当，几乎无消旋体羟丙哌嗪的中枢镇静作用，对心血管和呼吸系统不产生任何不明显作用，无成瘾性，不影响粘膜分泌系统的正常功能，是唯一适用于所有患者的镇咳药.
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