脑电图
2013-02-20
脑电图（electroencephalogram, EEG）是通过电极记录下来的脑细胞群的自发性、节律性电活动。EEG是癫痫诊断和治疗中最重要的一项检查工具，尽管高分辨率的解剖和功能影像学在不断的发展，但在癫痫的诊治中EEG始终是其他检测方法所不可替代的。
EEG 在癫痫诊断中的作用概括有以下几点：确定发作性事件是否为癫痫发作；确定癫痫发作类型；确定可能的癫痫综合征；有助于发现癫痫的诱发因素。EEG在癫痫治疗中的作用主要有：评估单次无诱因的癫痫发作后再次发作的风险性；评估何种类型的抗癫痫药可能最有效；评估有无外科手术适应症，确定发作起源部位；寻找认知功能受损的原因；判断临床行为变化是否为非惊厥性持续状态；评估抗癫痫药撤药后复发的风险性等。
脑电图的敏感性和特异性
虽然EEG在癫痫的诊断和治疗中具有重要的作用，但同时它亦有一定的局限性，即存在一定的敏感性和特异性。已知发作间期癫痫样放电（interictal epileptiform discharges，IEDs）是诊断癫痫的重要依据。IEDs敏感性指其在癫痫人群中的发生率，它受多种因素的影响。一般来说，IEDs在癫痫儿童中的发生率明显高于成人，且癫痫起病年龄越早IEDs发生率越高，有调查发现12岁以上癫痫患者棘波发生率为39%，4～6岁患儿则可高达61%。对仅有一次癫痫发作患者的EEG调查发现，12～50%患者首次EEG记录到了IEDs，6～45%记录到了非特异性异常，32～74% EEG为正常。IEDs特异性是指相比癫痫患者而言，IEDs在正常人群中的发生率。一般而言，非癫痫患者IEDs的发生率低，伴IEDs而无癫痫发作的个体未来发展为癫痫的可能性很大。大多数非癫痫人群特别是儿童中IEDs常见有三种类型：中央-颞区放电、广泛性棘慢波放电及光阵发反应。研究发现，儿童中仅40%的中央-颞区放电和50%的枕区放电伴临床癫痫发作，仅有光阵发反应的患者很少出现癫痫发作。相对而言，局灶性（特别是颞区）或多灶性放电则常见于癫痫患者，但是在尿毒症脑病、低钙血症等状态下记录到局灶性或多灶性放电时，大多数患者临床常无癫痫发作。
脑电图监测种类的选择
目前头皮EEG监测的种类主要有视频脑电图、动态脑电图及常规脑电图三种类型常规脑电图
由于癫痫样放电随机性很大，常规脑电图一般记录时间为20-40分钟左右，常常难以捕捉到癫痫样放电，所以目前使用率呈逐年下降趋势。
动态脑电图监测
动态脑电图监测（ambulatoryEEG monitoring），AEEG或称便携式脑电图监测，通常可连续记录24小时左右，因此又称24小时脑电图监测。由于没有录像设备，所以主要适用于发作频率相对稀少、短程脑电图记录不易捕捉到发作者；或癫痫发作已经控制，准备减停抗癫痫药物前或完全减停药物后复查脑电图（监测时间长且不需要剥夺睡眠）
视频脑电图监测
视频脑电图监测（Video-EEG，VEEG）又称录像脑电图监测，是在脑电图设备基础上增加了同步视频设备，从而同步拍摄病人的临床情况。监测时间可以根据设备条件和病情需要灵活掌握，从数小时至数天不等，但鉴于监测时间延长导致费用增多、有限的资源使病人预约等候时间长等情况，如EEG监测目的是用于癫痫诊断和药物治疗而不涉及外科手术，一般监测数小时且记录到一个较为完整的清醒-睡眠-觉醒过程的EEG多能满足临床诊治的需要。目前各个医院根据实际情况设定的EEG监测时间长短均相对固定，北京大学第一医院VEEG监测时间为4小时左右，在此时间段内绝大多数病人能记录到一个完整的清醒-睡眠-觉醒周期（监测前常需剥夺睡眠，仍不能入睡者必要时给予水合氯醛诱导睡眠），其阳性率与24小时动态脑电图相似，且同期录像监测提供了临床信息，是目前诊断癫痫最可靠的检查方法。
脑电图判读和分析的重要性
随着科学技术的发展，现代脑电图仪已经由走纸脑电图仪发展到今天广泛使用的数字脑电图仪，从而可以根据阅读的需要进行在线或离线状态下的操作，如改变滤波、导联重组、变换敏感度和走纸速度等。技术的进步对人才的培养提出了更高的要求，迄今为止，没有任何一种脑电图自动检测的方法能够真正代替人的分析。只要对EEG做出精确的分析，才能真正发挥EEG在癫痫诊断和治疗中的重要作用。在医学实践中，常常会由于技术质量、医生资质的不同而出现EEG的判读错误，同时对EEG做出解释时不应与临床相脱节，如临床发作表现、临床状态和用药情况等常影响EEG的记录及其结果的判读，因此EEG需要有经验的技术人员与临床医生一起进行仔细的判读和解释。
为了病人就诊的方便，多数医院的脑电图室除了给出一份正式文字描述的EEG报告外，同时常附带打印数张原始图形（一般一张纸打印8秒或10秒图形）以大致反映病人EEG的主要特点，当病人携带脑电图结果进行就诊时，如果EEG报告结果非常可靠，则医生可放心的根据EEG提供的信息结合临床做出正确判断，而如果EEG报告描述的不可靠及打印的图形不具有代表性，此时即使医生本人有丰富的EEG阅图经验，仅凭数张原始阅图者挑选的数张EEG图纸进行判断也常会感到力不从心。脑电图资料与影像学资料不同，由于影像学资料反应的是脑解剖学变化、且电子版与交给病人的片子是对应的，不存在信息的选择性截取，因此携带会诊较为容易，而脑电图反应的是大脑功能性变化（常随时间瞬息变化）及相应的临床行为学变化，一份记录4小时的EEG即使仅用一种导联方式（常用导联方式有数种）来显示并打印，以每张纸打印10秒计算，则需要打印1440张，这几乎是不可能做到也没有必要做的，因此，提高所有EEG从业人员的技术水平，通过精确判读电脑内记录下来的长时程原始的连续性EEG图形，并汇总出一份可信而精确的EEG报告才会真正起到指导临床的作用。
对于临床医生而言，特别是从事癫痫诊治的医生，对EEG有一定的判断经验也相当重要。根据本人即作为一名EEG的阅图医生同时又作为一名临床医生的观点来看，由于各地EEG从业人员判读水平的差异性，对病人带来的一份EEG报告及附带的图纸进行判断时，如果报告为正常，除非EEG报告人水平极低、图纸中有非常明确的异常图形（比如一个极端的例子是将高度失律图形误认为正常）而视而不见误判为正常，大多数情况下本人主张不要在报告人选取的正常图形中去努力挑出“异常”。如果报告为异常，有时需要排除是否有将正常生理性脑波如顶尖波、良性变异型脑波如幻影棘慢波、各种伪差等误判为异常的情况，如图中确有明确的癫痫样放电，则需要看EEG报告的描述与图形显示是否一致，因为发作间期癫痫样放电的波形及分布等特点、发作期图形发作起始的判断等对诊断癫痫发作类型乃至综合征等至关重要，对癫痫样放电的不恰当描述可能不会导致确诊癫痫的误判，但可能导致对发作类型及癫痫综合征诊断不正确，从而使临床治疗措施及对预后的判断不准确。
脑电图作用的正确评估
在有些情况下，EEG的作用常常会被过度的低估或夸大。首先EEG的价值不应被低估，这是因为：EEG是记录和评估引起癫痫发作的大脑神经元爆发性放电的最重要的检测工具；癫痫发作和癫痫综合征分类的确定主要依靠临床-EEG表现，特别是癫痫综合征的诊断常由于特定的EEG表现而确定；如果没有EEG，即使是很有经验的癫痫学家，也常常面临难以区别局灶性和全面性癫痫。同样，EEG的作用也不能被过度的高估：少数癫痫发作的发作期EEG可以是正常的或是被伪差遮盖，如累及辅助运动区的额叶癫痫中有相当比例的病人在发作期头皮EEG仅记录到大量肌电和运动伪差；局灶性癫痫头皮EEG定位常与颅内的记录不一致，过分的依赖头皮EEG进行定位有时会造成误判；癫痫发作频率与EEG发作间期放电有时不成比例，EEG放电的多少有时不能反应癫痫的严重性，如良性Rolandic区癫痫病人在睡眠中常有多量的中央-中颞区放电，但癫痫发作频率常较低，而Dravet综合征在没有明显肌阵挛发作出现前，虽然有频繁热敏感性的局灶性及全面性癫痫发作乃至持续状态，但发作间期却常常无放电；10%正常人可有非特异性EEG异常，1%的正常人可检测到癫痫样放电，2～4%的正常儿童可有功能性棘波，对于有神经系统异常而无癫痫发作的儿童，其癫痫样放电的检出率会更高，因此不能因为EEG异常而诊断癫痫，更不能因此过于积极的给予抗癫痫治疗。
第一次癫痫发作后脑电图监测的意义
EEG是癫痫诊断过程中的一个主要部分，临床上对于仅有一次无热癫痫发作的患者应推荐进行EEG检查，这是因为：即使一些病人当前并不需要治疗，但EEG检查有助于诊断及评判预后；癫痫病人获取一份治疗前的EEG记录是非常必要的，而第一次癫痫发作后恰恰提供了这一机会；结合EEG可能会认识到某些特殊的儿童癫痫综合征；EEG记录可能会监测到临床上未能发现的一些轻微发作，如失神发作、肌阵挛发作等；EE记录可能会发现一些惊厥诱发因素如录像游戏或电视，从而指导临床进行早期合理的干预；一次癫痫发作后EEG有癫痫样放电的患者其惊厥再发率是EEG正常者的2～3倍，因此，EEG检查有助于预测惊厥再发率。
脑电图对抗癫痫药停药的指导作用
EEG在评判是否可停用抗癫痫药治疗时也具有重要的指导意义。当临床上考虑停用抗癫痫药时，应进行EEG检查来评判癫痫复发的危险性，EEG正常的患者仍可能存在活动性癫痫，并有复发的危险性，而异常EEG提示复发的危险性相对更大。抗癫痫药较易抑制特发性全面性癫痫的广泛性放电和光敏性，而对局灶性放电的抑制作用较小，多数服用丙戊酸的特发性全面性癫痫患者EEG较易转为正常，但撤药后可能会有复发的危险性。记录到癫痫发作的异常EEG具有绝对的指导价值，即提示应该继续抗癫痫药治疗，同时提示目前的治疗疗效可能欠佳。如果EEG上记录到发作间期放电，对于全面性癫痫而非局灶性癫痫常常预示惊厥有复发的可能，特别是记录到频繁的广泛性放电和光阵发反应提示有很高的复发性，相反，儿童局灶性功能性棘波即使放电量较多，也没有更多的预测价值。
综上所述，我们应该充分认识到EEG在癫痫诊断和治疗中的重要作用，EEG有一定的敏感性和特异性，选择合适的EEG监测类型，并对EEG数据进行精确的判读，既不夸大也不低估EEG在癫痫中的作用，第一次无热癫痫发作后尽早完成EEG监测以对临床进行指导，根据EEG变化来评判治疗效果及指导抗癫痫药物的减停。
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