糖尿病人行白内障手术需注意哪些问题？
2011-01-10
白内障是老年患者的常见病和多发病，而白内障患者中有40%左右伴有全身代谢性疾病，糖尿病视网膜病变和白内障又是引起糖尿病患者视力下降的两种最常见原因，如果两者并存，即使白内障已摘除，视力仍不能明显提高，而糖尿病患者行白内障晶状体摘除难度相对增大，术中、术后可能会出现患侧瞳孔不易散大、炎症反应重、后发障发生率高、术后视网膜病变明显加快等。因此建议存在糖尿病视网膜病变者在行白内障摘除术前最好先行眼底光凝治疗，或术后立即治疗眼底病变。
1．术前需做哪些准备？
首先要评估患者的全身状况，糖尿病控制情况。白内障摘除手术现已成为常规，一般要求空腹静脉血糖控制在9.0mmol/L以下。其次要评估患眼的视功能，要向患者及其亲属交代可能的预后。一般情况下，除完全成熟的白内障外，绝大多数白内障眼散瞳后行间接眼底镜检查均可窥清眼底，如确实窥不清眼底，可根据红绿色觉行光定位检查，辅助眼B超检查可评估患者术后的视功能。而临床常见一些眼前节医生行白内障手术前，未仔细检查患者眼底，未发现患者合并有糖尿病视网膜病变，以致术后患者（植入人工晶体后）视力仍不能恢复，同时也增加了再行玻璃体切割手术的难度（部分患者要在玻璃体手术中取出人工晶体）。
2．手术中需注意什么？
糖尿病患者白内障手术方式一般有晶体囊外摘除术和超声乳化术两种，而两种术式术后视力结果差别不明显。但眼底病医师建议合并有视网膜病变的患者应选用较大光学直径（6.5或7.0mm）的人工晶体植入，以便于术后观察周边视网膜及激光光凝治疗；同时（也）应避免使用硅胶晶体，因为：①沉降物易于沉积在硅胶晶体前表面。②玻璃体切割中如果后囊不完整，硅胶晶体后表面挂有液滴，会影响眼底气液的交换。③如果玻璃体切割术终充填硅油，取硅油时，晶体后表面附着硅油则不易去除，而附着的硅油会影响视力；有增殖性视网膜病变，需行玻璃体手术者，不宜植入人工晶体，而应行联合手术，以玻璃体切割为主。
3．选择何种类型人工晶体？
人工晶体的分类多种多样，各有其优缺点。对于糖尿病患者来说，主要需注意的有两点：一是晶体光学直径的大小，另一点是晶体的材质。
目前临床上常用的人工晶体光学直径为5.5mm、6.0mm及6.5mm。直径小的优点是：手术切口小、角膜散光小、晶体重量轻，可能减少手术后并发症。但目前不同光学直径的可折叠人工晶体重量相差不明显，对切口的要求相差不大，基本上这些已经不是手术需要考虑的主要问题，而直径小却存在两种并发症，不能不加以重视。其一光学部分过小，不能覆盖整个瞳孔区，部分光线通过人工晶体边缘与瞳孔之间的区域直接到达视网膜，形成一模糊的物像，出现重影。其二较强的光线投射到晶体光学部分的边缘发生散射，可导致闪光感。重影和闪光感都会给患者造成很大的不适，如果晶体小发生偏位，这种并发症更加明显。
糖尿病患者选择人工晶体最重要的是有无眼底病变，即使没有，也应为以后考虑，植入光学直径较大的人工晶体。主要是糖尿病视网膜病变需激光治疗，晶体直径太小，无法行赤道及周边部视网膜光凝，视网膜病变恶化，患者仍无良好的视功能。如果能确定以后不得糖尿病视网膜病变则另当别论。
需要考虑的另一问题是晶体的材料。硬质晶体主要为PMMA材料（聚甲基丙烯酸甲酯），是最常用和使用时间最长的人工晶体材料，眼内无退变，生物相容性好，无生物降解作用，物理特性为质轻、不易破碎，性能稳定。缺点为激光后囊切开时抗激光损伤相对差。软性折叠人工晶体材料主要有硅凝胶（silicone）、水凝胶（PHEMA）、丙烯酸酯（acrysof）等。糖尿病患者要根据经济状况和实际病情决定选用何种材料的折叠晶体，选择晶体一般应以术中易于植入、术后反应轻、不易形成后发障为佳。
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